SURAT IJIN KETINGGIAN

SURAT IJIN KESELAMATAN

PEKERJAAN DI KETINGGIAN Nomor :

__________

PERHATIAN

Sebelum Surat Ijin Keselamatan Dikeluarkan Apakah Pekerjaan di Ketinggian Telah

Dilengkapi Dengan Perlengkapan Pengaman Yang Diperlukan dan Area Dibatasi ?

INSTRUKSI

Supervisor Pelaksana Dan User

A. Memastikan telah dilakukan pencegahan terhadap bahaya terjatuh dan kejatuhan serta peralatan pengaman yang disyaratkan   

     dipenuhi

B. Surat Ijin Keselamatan ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan dalam satu lokasi dan telah dilaksanakan semua ketentuan- 

     ketentuan keselamatan kerja

C. Surat Ijin Keselamatan Pekerjaan di Ketinggian telah didistribusikan sesuai Daftar Distribusi Dibawah.

PELAKSANA PEKERJAAN

□ Internal   _____________________

□ Kontraktor       ___________________

Nama / No. Project  : _________________

Lokasi Kerja            : _________________

Nama Spv. Pekerja :__________________

Nama Pekerja         :__________________

Jenis Pekerjaan Yang Akan Dilakukan

□ Mengelas               □ Memotong 

□ Menggerinda        □ Lain - lain 

Peralatan Yang digunakan : _______________

Waktu Pemberlakuan Surat Ijin Keselamatan  

Hari / Tanggal/Jam: _________________________

DAFTAR PEMERIKSAAN PENGAMAN

□ Area dibawah pekerjaan di ketinggian telah dibatasi dan ditandai “ Ada Pekerjaan di Atas “

□ Alat pelindung diri yg disyaratkan (safety helmet, safety shoes, safety harness, dll) disediakan & dipakai

□ Alat pelindung kerja (safety net, penyekat, dll) telah disediakan, bila ada pekerjaan diatap dan ada kegiatan   

    dibawahnya

□ Tangga telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat keselamatan kerja

□ Bila memakai perancah (scaffold), telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat pengikatan dan

    keselamatan kerja

□ Peralatan kerja yang dibawa telah tersimpan / diletakkan pada tempat yang aman dari bahaya terjatuh

    Keterangan LainYang Diperlukan

□ …………………………………………………………………………………………………………………

□ …………………………………………………………………………………………………………………

Surat Ijin Keselamatan Lain yang terkait :

□ Pekerjaan Panas, Nomer ...................                                     □ Pekerjaan Penggalian , Nomer ...................

□ Pekerjaan di Ruang Terbatas, Nomer ...............                      □ Pekerjaan .................. , Nomer ...................    

Pengawasan

□ Dilaksanakan Pengawasan Selama Pekerjaan Dilakukan Dan Dalam Keadaan Aman

Telah Dilakukan Pemeriksaan Pada Kondisi Diatas Dan Memenuhi Persyaratan

Dan Dalam Keadaan Aman

                   

                        Untuk Diketahui Dan Disetujui ( Nama & Tanda Tangan )

Sebelum Pekerjaan Dilaksanakan

Setelah Pekerjaan Dilaksanakan

Supervisor Pelaksana

/ Kontraktor Dan User

Kepala Departemen Pelaksana

Kepala Departemen

Setempat

Supervisor Pelaksana

/ Kontraktor Dan User

Kepala Departemen

Setempat

SURAT IJIN KESELAMATAN PEKERJAAN DI KETINGGIAN

Nomor : __________

PERHATIAN Sebelum Surat Ijin Keselamatan Dikeluarkan Apakah Pekerjaan di Ketinggian Telah Dilengkapi Dengan Perlengkapan Pengaman Yang Diperlukan dan Area Dibatasi ? INSTRUKSI Supervisor Pelaksana Dan User A. Memastikan telah dilakukan pencegahan terhadap bahaya terjatuh dan kejatuhan serta peralatan pengaman yang disyaratkan         dipenuhi B. Surat Ijin Keselamatan ini hanya berlaku untuk pekerjaan yang dilakukan dalam satu lokasi dan telah dilaksanakan semua ketentuan-      ketentuan keselamatan kerja C. Surat Ijin Keselamatan Pekerjaan di Ketinggian telah didistribusikan sesuai Daftar Distribusi Dibawah.

PELAKSANA PEKERJAAN □ Internal   _____________________ □ Kontraktor       ___________________ Nama / No. Project  : _________________ Lokasi Kerja            : _________________ Nama Spv. Pekerja :__________________ Nama Pekerja         :__________________

Jenis Pekerjaan Yang Akan Dilakukan □ Mengelas               □ Memotong □ Menggerinda        □ Lain - lain Peralatan Yang digunakan : _______________ Waktu Pemberlakuan Surat Ijin Keselamatan  Hari / Tanggal/Jam: _________________________

DAFTAR PEMERIKSAAN PENGAMAN □ Area dibawah pekerjaan di ketinggian telah dibatasi dan ditandai “ Ada Pekerjaan di Atas “ □ Alat pelindung diri yg disyaratkan (safety helmet, safety shoes, safety harness, dll) disediakan & dipakai □ Alat pelindung kerja (safety net, penyekat, dll) telah disediakan, bila ada pekerjaan diatap dan ada kegiatan       dibawahnya □ Tangga telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat keselamatan kerja □ Bila memakai perancah (scaffold), telah diperiksa dan memenuhi syarat-syarat pengikatan dan     keselamatan kerja □ Peralatan kerja yang dibawa telah tersimpan / diletakkan pada tempat yang aman dari bahaya terjatuh     Keterangan LainYang Diperlukan □ ………………………………………………………………………………………………………………… □ …………………………………………………………………………………………………………………

Surat Ijin Keselamatan Lain yang terkait : □ Pekerjaan Panas, Nomer ...................                                     □ Pekerjaan Penggalian , Nomer ................... □ Pekerjaan di Ruang Terbatas, Nomer ...............                      □ Pekerjaan .................. , Nomer ...................

Pengawasan □ Dilaksanakan Pengawasan Selama Pekerjaan Dilakukan Dan Dalam Keadaan Aman

Telah Dilakukan Pemeriksaan Pada Kondisi Diatas Dan Memenuhi Persyaratan Dan Dalam Keadaan Aman

                  

                        Untuk Diketahui Dan Disetujui ( Nama & Tanda Tangan )

Sebelum Pekerjaan Dilaksanakan			Setelah Pekerjaan Dilaksanakan
Supervisor Pelaksana / Kontraktor Dan User	Kepala Departemen Pelaksana	Kepala Departemen Setempat	Supervisor Pelaksana / Kontraktor Dan User	Kepala Departemen Setempat
( ………….......…… )	( …………...…… )	( ……..……..…….. )	( ………….........…… )	( ………….........…… )